様式第８号（第１３条関係）

西興部村中小企業等ふるさと創造支援事業補助金概算払い請求書
　　
年　　月　　日 

西興部村長　　　　　様
（申請者）
住　所
名称等　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　

　 　年 　月　 日西興部村指令第　　 号で交付決定された西興部村中小企業等ふるさと創造支援事業補助金について概算払い請求いたします。

記

 概算払い額　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　概算払い額　　　　　　　　　　　　　　　　　円（９／１０以内）

　　　　　残　　　額　　　　　　　　　　　　　　 　　 円